Brak komunikacji.
Pewnie pamiętacie z dzieciństwa zabawę w głuchy telefon. Prawie zawsze zdanie lub dwa podane na początku gry przeradzało się w coś zupełnie niewyobrażalnego na końcu i było z tego wiele śmiechu.
Mniej śmiechu może być z powodu złego połączenia telefonicznego. Nie możemy ustalić faktów, które są nam niezbędne do wykonania pracy. Telefon to jednak tylko przykład, bo brak komunikacji potrafi przyjmować przeróżne formy.
11 września 1993 roku zaraz po starcie z lotniska Laredo w Teksasie rozbił się 30 osobowy samolot Embraer EMB-102 Brasilia należący do Continental Express. Na pokładzie było 13 osób i wszyscy zginęli. Lot był prosty, procedury proste, warunki dobre, więc dlaczego? Parę dni wcześniej podczas obsługi nie dokręcono śrub mocujących przedni lewy dźwigar usterzenia poziomego z resztą konstrukcji. W efekcie lewa połówka statecznika po prostu się ukręciła i odpadła, co natychmiast doprowadziło do odpadnięcia prawej. Bez usterzenia samoloty o układzie klasycznym nie potrafią latać, przechodzą do lotu nurkowego i się rozbijają. Co się stało? Podczas przekazywania zmiany mechanicy, którzy rozpoczęli obsługę usterzenia poziomego nie przekazali swoim zmiennikom, że obsługa nie została zakończona. Dodatkowo karty zadaniowe również nie podawały takiej informacji.
Przypadek opisany powyżej jest jednym ze sztandarowych i możecie o nim usłyszeć na większości szkoleń. Ale to nie zamyka listy możliwych błędów złej komunikacji. W tym wypadku karty zadaniowe były źle przygotowane i przez to nieczytelne. Błędy językowe, złe formułowanie poleceń wydawanych pracownikom, źle przygotowana notatka służbowa lub opis usterki należą do tej samych grupy problemów.
Z brakiem komunikacji w kontaktach werbalnych spotykamy się na co dzień. Ktoś czegoś nie usłyszy lub przekręci to co usłyszał (jak w głuchym telefonie) i problem już jest gotowy. Konflikty wybuchające pomiędzy pokoleniami, a bliżej nas - spora część kłopotów rodzinnych to też ta sama grupa. Umiejętność słuchania drugiej strony i przekazania jej swojej własnej informacji w sposób taki, aby ta druga strona ją zrozumiała, trapią nas codziennie. I niestety czasami doprowadzają do nieszczęść. Relacje szef - podwładny niestety też często owocują problemami właśnie z tego samego powodu.
W lotnictwie jako standard stosuje się język angielski. Dla nas nie jest to język ojczysty i zawsze będziemy mieli z nim większe lub mniejsze problemy. I tu kolejna okazja do popełnienia błędu i problemów z komunikacją. W takim razie jak sobie poradzić i co robić, aby zminimalizować problemy z komunikacją?
Zarówno w firmie produkcyjnej jak i obsługowej należy stosować karty zadaniowe, arkusze pracy itp. w celu poświadczania tego co wykonaliśmy oraz do przekazywania wszelkich informacji i wyjaśnień, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo. Wpisów w dokumentacji dokonywać zawsze w taki sposób i w takiej formie, aby każdy mógł je zrozumieć. Okazuje się, że problem jest poważny i dość powszechny. Należy zawsze przekazywać zmiennikom dokładne informacje o pracy, która została wykonana oraz która ma być jeszcze wykonana. Powszechnie firmy opracowują procedurę przekazania zmiany, ale jak wykazuje doświadczenie, albo procedury nie są stosowane, albo procedury nie są przystosowane do warunków w których są stosowane, bo problem pozostaje. W organizacjach, które nie pracują na dwie lub trzy zmiany procedury się nie stosuje i to jest błąd, bo zawsze powstają warunki, w których jeden pracownik musi przekazać pracę innemu.
- Niczego, nigdy z góry nie zakładać.
- Nigdy nie snuć niczym nie uzasadnionych przypuszczeń, że …..
W przypadku Brasilli Continental Express, strefa usterzenia mogła zostać skontrolowana jeszcze trzy razy po zakończeniu obsługi, ale zawsze osoba kontrolująca wychodziła z założenia, że pracownicy wiedzieli co robili.
Sprawdzać - czy ja jestem komunikatywny?
Sprawdzać czy nasze otoczenie rozumie nas. Niby takie oczywiste, a jak często nie działa. Wbrew pozorom wymaga to sporo dyscypliny i uwagi oraz obserwacji otoczenia w tym ludzi z którymi się kontaktujemy. Nasz stosunek do nich jest kluczowy, choć warto pamiętać również o konieczności zachowania dystansu do siebie lub wręcz pewnego krytycyzmu. Warto sobie zadać proste pytanie, czy ja to zrobiłem dobrze, czy oni zrozumieli i wiedzą co oraz w jaki sposób trzeba zrobić?
I na koniec coś co będziemy przez kolejne jedenaście odcinków powtarzali jak mantrę: zawsze postępować zgodnie z właściwymi procedurami. Procedury są po to, aby je stosować ponieważ mają zagwarantować bezpieczeństwo. Drugi problem z procedurami jest taki, że w Polsce nie mamy nawyku ich przestrzegania. Ale to już temat na inne rozważania...
Rutyna, pobłażliwość, samozadowolenie
Można by powiedzieć, że to zdarza się najlepszym. Gdzieś w latem 1942 roku młody instruktor Czuhuwskiej Wojskowej Szkoły Lotniczej, a przyszły najlepszy pilot myśliwski sił sprzymierzonych z potwierdzonymi 62 zestrzeleniami, sierżant Iwan Korzedłub przyszedł do swojego UTI-4, aby wykonać lot kontrolny. Szkoła pracowała na pełnych obrotach „produkując” młodych lotników potrzebnych na front. Korzedłub spytał się mechanika, czy samolot jest gotów do lotu, a usłyszawszy potwierdzenie, wsiadł do niego, uruchomił silnik, pokołował na próg drogi startowej i wystartował. Gdy był na wysokości kilkunastu metrów, silnik stanął, gdy podwozie było w połowie schowane. Korzedłub zaczął gorączkowo wypuszczać podwozie, ale wykonanie połowy ponad 20 obrotów korbką i bezpieczne lądowanie było z tej wysokości niemożliwe. Samolot uderzył w ziemię, zgniótł podwozie i zatrzymał się niedaleko. Pilot wysiadł z kabiny nietknięty, ale jego reputacja została silnie nadwyrężona, ponieważ zorientował się, że nie miał paliwa. Miał już wylatane kilkaset godzin (co jak na młodego lotnika było dużo) i stał się rutyniarzem, a popełnił prosty błąd. Nie wykonał przeglądu przedlotowego.
Rutyna to bardzo nieprzyjemna przywara. Pojawia się po cichutku, podstępnie, gdy zaczynamy opanowywać jakąś czynność i dochodzimy do wprawy, gdy przestaje nam sprawiać kłopot. Wtedy zdarza się, że zapominamy o zagrożeniach jakie towarzyszą danej aktywności. To nie musi być latanie lub praca przy obsłudze lub produkcji samolotów. To samo może zdarzyć nam gdy naprawiamy samochody, prezentujemy działanie nowego urządzenia jak lodówka lub kuchenka, a nawet gdy wkładamy ubrania do szafy.
Rutynie zawsze sprzyja wykonywanie czynności monotonnych, powtarzanych wielokrotnie. Gdy w takiej sytuacji zapomnimy o zagrożeniach stajemy się niebezpieczni, nie tylko dla siebie, ale często dla osób z naszego otoczenia. Na pewno macie takich doświadczeń dziesiątki. Prawdopodobnie nie pamiętacie większości z nich, ale te groźniejsze możecie sobie przypomnieć i dzięki temu uniknąć w przyszłości sytuacji trudnych lub wręcz niebezpiecznych. Ta wiedza szczególnie często przydaje się nam w czasie jazdy samochodem, bo wtedy rzeczywiście możemy komuś zrobić krzywdę.
Jak więc bronić się przed rutyną?
Po pierwsze przyjąć do wiadomości, że ona naprawdę istnieje i dotyczy każdego z nas. Po drugie warto pamiętać, że jeśli coś robiliśmy wiele razy, to ten następny nie musi być taki sam jak poprzednie, bo potem można się przykro zdziwić. Po trzecie, zwracać uwagę na swoje postępowanie. Jego krytyczna analiza może być właśnie ostrzeżeniem, że tracimy świadomość zagrożeń i popadamy w rutynę. Po czwarte warto jest ćwiczyć się w wyszukiwaniu błędów. Pomocne w tym są pewne rozwiązania porządkujące nasze otoczenie jak np. skrzynki na narzędzia z odpowiednimi otworami na poszczególne elementy kompletu. Jeśli narzędzia brakuje, to będzie wtedy widać to od razu. Utrzymanie porządku na swoim biurku, wkładanie rzeczy na miejsce i spostrzegawczość będą naszymi sprzymierzeńcami. Jeśli widzieliśmy coś dziwnego, nawet post factum, warto jest zastanowić się co widzieliśmy i dlaczego oraz jakie z tego wypływały zagrożenia. I wyciągać wnioski.
I wreszcie po piąte, nigdy nie potwierdzać czegoś czego nie robiliśmy samodzielnie lub nie sprawdziliśmy, że zostało zrobione. Ta zasada odnosi się nie tylko do lotnictwa, choć opracowano ją dla zapewnienia, że obsługa lub montaż zostały wykonane przez wykwalifikowany personel.
W wielu branżach mówi się o strefie śmierci. Tak mówi się o młodych pilotach, którzy jeszcze nie zdążyli być w trudnej sytuacji i którzy jeszcze się nie przestraszyli a już „wiedzą wszystko”. Podobnie jest z młodymi mechanikami, którzy w pewnym momencie zaczynają uważać, że są wszystkowiedzącymi. Tak też jest z młodymi kierowcami, którzy przejechali pierwsze 5000 km i uważają, że już są mistrzami formuły 1, że śmierć ich się nie ima, że wszystko im wolno.
Niestety statystyki wypadków na naszych drogach każdego roku potwierdzają, że rutyna jest z nami nie tylko gdy jesteśmy młodymi kierowcami. Starym kierowcom też się zdarza, że ich wiara we własne siły, jest często większa niż ich możliwości.
Rutyna to parszywe zjawisko i niestety nie tylko może, ale wręcz dotyka każdego z nas i to w momencie, gdy się tego najmniej spodziewamy. Zachowajcie czujność i rozwagę, to po szóste.
A po siódme zawsze postępujmy zgodnie z właściwymi procedurami.
Ale o tym już za chwilę…..